Filippiinien Health Insurance Corporation

Filippiinien Health Insurance Corporation perustettiin vuonna 1995 luoda yleinen sairauskulujen varten Filippiinit. Se on verovapaa, valtion omistama ja valtion määräysvallassa yhtiö Filippiinien, ja kiinnitetään Department of Health. Se toteaa sen tavoite kuin vakuuttamisesta kestävä kansallinen sairausvakuutus ohjelma kaikille. Vuonna 2010 se väitti saavuttaa "universaali" kattavuus 86% väestöstä, vaikka 2008 National Väestörakenteen terveystutkimus osoitti, että vain 38 prosenttia vastaajista oli tietoisia ainakin yksi kotitalous jäsen on kirjoilla PhilHealth. Kuitenkin tämä sosiaalivakuutus ohjelma tarjoaa keinon terve maksamaan sairaita ja niille, joilla on varaa sairaanhoidon tukea niille, jotka eivät voi. Sekä paikallis- ja valtionhallinnon jakaa varoja tukea indigent.

Toimeksiantoa ja tehtäviä

Vuonna 2000 ja 2005, uudistustoimia hahmoteltiin tehdä hajauttamisen ja sairausvakuutus työtä tehokkaammin, mukaan lukien laajennettu valtionapua ilmoittautuminen köyhien, luominen paikallisten terveyspalvelujen toimitus / suunnittelu yksiköt vähentää hajanaisuutta, ja vahvempi DOH rooli asetuksessa.

PhilHealth on neljä luokkaa enrollees kattaa lähes koko väestön. "Muodollinen" sektori on työntekijöihin yritysten ja muiden toimielinten. Vähävaraisten ei ole keinoja tukea. Eläkeläiset ovat jo maksaneet palkkioita 120 kuukausi jäsenyyden ja ovat 60 tai vanhempi. Yksittäisten maksaa ohjelma on tarkoitettu niille ei saada muiden kolmeen luokkaan. Vaikka erikseen, Overseas filippiiniläinen Työntekijät ohjelmaa voidaan pitää osana IPP luokkaan.

Vuodesta 1996, etunsa ja jakelujärjestelmä ovat parantuneet. Esimerkiksi PhilHealth nyt poliklinikka ja Diagnostic paketti rajoittuu varattomia enrollees. Tämä lisäys luo lähes kattavuus varten vähävaraisten. Kaikki muut edunsaajat voivat käyttää lähes kattavia palveluja, lukuun ottamatta joitakin avohoito. PhilHealth esitteli akkreditointi ohjelma yksityisiä sairaaloita.

Joitakin keskeisiä uudistus indikaattoreita mennessä ovat:

  • Arvioitu kattavuus on 70% vuodesta kesäkuu 2013
  • Keskimääräinen maksuaika tarjoajien on arviolta 70-75 päivää. Laki edellyttää PhilHealth korvata tarjoajiin ja / tai jäsenten 60 päivän kuluessa. Viime liikkua 1. joulukuuta 2009, toteutetaan "yksinkertaistettu korvausjärjestelmän" jossa 75% saatavien määrä on maksettu takaisin nopean arvioinnin jäsenen ja palveluntarjoajan tukikelpoisuuden ja loput 25% n jälkeen yksityiskohtaisen tarkastelun väittää.

Keskimäärin 90 jokaista 100 Vahingot maksetaan, 3-4 evätään, ja 6-7 palautetaan terveydenhuollon tarjoajat lisätietoja. 28% korvausvaatimukset on esitetty julkisten tarjoajien ja 72% yksityisten tarjoajien.

Rahoitus ja tulot

Rahoitus vaihtelee kuuluvan väestön, vaikka suurin osa varoista virtaa yleisistä verotuloista. Palkkioita virallisella sektorilla olla jopa 3% kuukausituloista. Palkkioita sekä köyhien ja epävirallinen sektori on 1200 pesoa vuosittain. Kuitenkin kustannukset vakuutus köyhille on täysin tukeman valtion ja kuntien. Kansallinen hallitus myöntää yli 9000000000 pesoa vuosittain tavoitteeseensa.

Potilasryhmät

Kaikki vakuutusmaksut yhdistetään kansallisesti ja voimassa, on ristikkäistuet poikki piirit. Kansallinen hallitus maksu riippuu varojen saatavuudesta.

Kattavuus

Etupaketin on olennaisesti sama kullekin ryhmälle. Poikkeuksena on vähävaraisten ja Overseas filippiiniläinen työntekijät, joilla on muita avohoidon ensihoidon etuja mutta nämä edut ovat käytettävissä ainoastaan ​​julkisessa tarjoajia.

Hyödyt

PhilHealth edunsaajat pääsevät lähes kattava paketti palveluita, mukaan lukien laitoshoitoa, katastrofaalinen kattavuus, liikkuva leikkauksia, toimitukset, ja avohoidon malarian ja tuberkuloosin. Todetuista varattomaksi ja OFW ovat myös oikeutettuja avohoidon ensihoidon.

Vuodeosastoilla kuuluu täysihoito, lääkkeet, diagnostiset ja muut palvelut, asiantuntijoiden palkkiot ja leikkaussalissa palvelut. Nämä edut voivat tietyt rajat, jotka eroavat tasoon perustuvien Terveydenhoitolaitoksen / sairaala ja vakavuus syy maahanpääsyn. Katastrofaalinen olosuhteet, liikkuva leikkauksia myös avohoidossa dialyysi, toimitusten ja avohoidon malarian ja tuberkuloosin-DOTS hoitoa.

Lukuun ottamatta avohoidon ensihoidon että köyhät ja OFWs on oikeus julkisilla tarjoajille, potilailla on vapaa valinta tarjoajien, sekä julkisella että yksityisellä.

Vuotuinen tai elinikäinen kattavuus rajoja olemassa. Nämä rajat on ilmaistu määrällisesti pikemminkin palvelujen kuin peso kattavuus raja. Esimerkiksi kotitaloudet ovat oikeutettuja 45 päivän laitoshoito pääsy, jakaa 45 päivää kaikkien kotitalouden jäsenten. Joka päivä avohoidossa leikkauksen lasketaan päivä maahanpääsyn.

Tarjoajat voivat periä potilaan ero kokonaiskustannukset hoidon ja mitä PhilHealth maksaa.

Palvelu jakelujärjestelmä

Palvelu jakelujärjestelmä sisältää sekä julkisten ja yksityisten keskusten; Keskimäärin 61% verkon tarjoajat ovat yksityisiä ja 39% ovat julkisia. Saavuttaakseen akkreditoinnin, kaikki verkon sairaaloissa ja päivä kirurgian keskuksia on lisensoitu Department of Health.

Verkostoon kuuluu sairaaloita, päivä kirurgian keskukset, äitiyshuolto klinikat, kätilö toimivat klinikat, kaappiin dialyysi keskukset, lääkäri klinikat, hammaslääkärit tekevät menettelyt sairaaloissa ja päivä leikkauksia, hallituksen ylläpitämillä terveyskeskusten ensihoidon etuuksia, TB-pisteitä ja malarian, ja yksityinen TB-DOTS klinikoilla.

Non-sairaaloiden ja päivä-kirurgian keskuksia ei tarvitse lisensoitu DOH; kuitenkin, kaikki tilat ovat arvioidaan akkreditointia joukkue PhilHealth.

Rakenne

Järjestelmä on täysin hallinnoi PhilHealth, hallitus yhtiö liitetty Department of Health. PhilHealth kantaa vakuutusmaksuja, hyväksyessään tarjoajat, asettaa etuja paketteja ja tarjoajan maksutapoja, käsittelee vaatimuksia, ja korvaa tarjoajat palveluistaan.

PhilHealth vastaa valvonnasta ja hallinnosta julkisen sektorin vakuutusjärjestelmien. Se on hallintoneuvoston puheenjohtajana sihteeri terveysministeriö edustettuina muiden ministeriöiden ja virastojen, ja yksityisen sektorin lukien OFW alalla.

PhilHealth on hallintoneuvoston 13 henkilöä, jonka puheenjohtajana sihteeri Health, jossa toimitusjohtaja PhilHealth varapuheenjohtajaksi. Vaikka laki, RA 7875, joka loi National Health Insurance ohjelma tarjoaa että toimitusjohtaja on määräajaksi 6 vuotta, kanssa käytävän Tasavallan laki 10149 tai "GOCC Governance Act 2011", toimitusjohtaja PhilHealth nyt on toimikausi on yksi vuosi tulla valituksi riveissä hallituksen ja jollei kurinpitovaltaa hallituksen ja voidaan poistaa syy.

Palkat ja muut kulut ovat peräisin palkkioita ja tulot rahastojen. PhilHealth voi olla enintään 12% edellisen vuoden palkkio ja 3% Rahaston tulot hallinnoimansa kohti kuluihin.

Kongressi valtuutti että National Institutes of Health tutkimuksia varmentaakseen ja vahvistaakseen suorituskykyä.

Tarjoaja maksumekanismista

Tarjoaja maksutavat vaihtelevat perustuu millaista hoitoa toimitettu. Fee-for-palvelun korvaukset käytetään laitoshoitoa, useimmat päivä leikkauksia, ja avohoidossa menettelyjä, kun taas perushoidon tarjoajat korvataan perustuvat henkivero järjestelmään. TB-DOTS hoito, malarian hoito, toimitukset, kirurgiset ehkäisyä, ja kaihileikkausta, tapaus-pohjainen maksu menetelmää käytetään.

Ei muodollista järjestelmä asettaa omavastuut tai Omavastuuosuuksien edunsaajille, mutta terveydenhuollon tarjoajat saavat "tasapaino Bill", lataus potilaat tasapaino mitä PhilHealth maksaa ja kokonaiskustannukset hoito. Tämä on epätyypillinen, sillä valtion terveyden ohjelmia ympäri maailmaa ja voi johtaa väärinkäytöksiin tarjoajien ja siten rajoitettu pääsy köyhimpien. Samalla, tasapaino laskutus antaa tarjoajille lisäkustannuksia elpyminen siinä tapauksessa, että korvaus palveluista ei kata niiden kustannuksia.

Laatu

PhilHealth tällä hetkellä hyödyntää sisäisesti kehitettyjä laatustandardeja. Uudet standardit kutsutaan "PhilHealth Benchbook" toteutettiin alkaen 1. tammikuuta 2010. Benchbook kehittäneet PhilHealth avustuksella eri kansainvälisten terveyden kumppaneiden ja useilla lausuntokierroksilla terveyteen tarjoajien.

Edellisen ja uudet laatuvaatimukset valvovat PhilHealth. Uudet laatuvaatimukset keskittyä potilaiden oikeuksia, organisaation etiikka, potilaan hoitoa, johtaminen, henkilöstöjohtaminen, tietohallinto, turvallisia ja ympäristön ja mekanismeja parantaa suorituskykyä. Vuodesta 2011, sairaaloiden accreditedation on hyvä jopa 3 vuotta. PhilHealth akkreditointi henkilökunta fyysisesti tarkastaa ja todentaa. PhilHealth on vertaisarviointi hallitukset enimmäkseen koostuu terveydenhuollon tarjoajille, jotka arvostelu erityistapauksissa.

PhilHealth tarkoitus toteuttaa laatuun perustuvaa osto mutta eivät pitäneet tätä suunnitelmaa joulukuun 2009.

Tulosperusteisten Maksu

PhilHealth on kehittänyt kannustimet keskityttiin maksua terveydenhuollon ammattilaisille. Lääkärit ovat yleensä riippumattomat kuka käytäntö "sairaaloissa. Toimihenkilökeskusjärjestö hallitus lääkärit voivat harjoittaa myös yksityisen käytännössä. Pyrkimykset toteuttaa asiassa maksut lähinnä keskittyä niputtaminen maksu terveyspalvelut.

Niistä PhilHealth työtä kannustin-perusteiset maksut on järjestelmä, joka on pilotoitu 30 kuntien sairaaloissa vuodesta 2002, mutta ei ole levinnyt. Järjestelmä on nimeltään laadun parantaminen demo tutkimus. Se hyödyntää kliinisen vinjettien mitata hoidon laatua. Jos sairaala täyttää asetetun hoidon laatua indeksin pisteet, lääkäri maksuja korotetaan. Kliiniset vinjettien keskittyä sairauksia lasten alle kuusivuotiaat.

Toinen kannustinjärjestelmä on lisääntynyt maksu terveydenhuollon ammattilaisille harjoitteluun alueilla, joilla on pulaa lääkäreistä.

Saamiset käsittely

Saamiset käsittely on manuaalinen. Sairaalat tai jäsenten täyttää lomakkeet, jotka sitten toimitetaan PhilHealth 60 päivän kuluessa sairaalasta tai sairaalatilojen vastuuvapauden. Kaksi muotoa ovat yleensä toimitettu: Yksi dokumentoi jäsen ja maksettujen palkkioiden. Muut yksityiskohdat palvelun. Väitteet toimitetaan 17 alueellista väittää keskuksille. Nämä keskukset aluksi katsaus väittää tukikelpoisuuden. Tarkastelu on syöttää käsin tiedon koodattu väitteet käsittely tietojärjestelmä. Kun vaatimus on hyväksytty maksu, tarkastukset ovat valmiita allekirjoitus aluejohtajat. Elektroninen korvaukset on suunniteltua, mutta ei toteutettu.

Seuranta ja arviointi

PhilHealth laatii oman seuranta ja arviointi, vaikka laki määrää, että yliopiston Filippiinien National Institutes of Health harjoittaa seurantaa järjestelmän. Arvioinnit PhilHealth ohjelmasta ovat käynnissä.

Department of Health seuraa ja analysoi tiedot, mukaan lukien määrä ja arvo korvausvaatimuksista määrä akkreditoituja tarjoajia, määrä ja arvo maksettujen palkkioiden, jäsenten lukumäärä, jne.

Petokset ja Ristiriitoja

Vuonna 2011 vilpillisten vastaan ​​valtion terveyttä vakuuttaja oli arviolta 4000000000 pesoa. Se ei syytteeseen virhettä lääkäreitä ja sairaalan. AFP Medical Center, St. Luken sairaalan, Filippiinien Ortopedi sairaala, yliopisto Sto. Tomas Hospital, East Avenue Medical Center, kardinaali Santos Medical Center, Medical City, National Munuainen, General Santos aluesairaala ja Transplant instituutti tutkittiin sairausvakuutuksen petos. Iloilo, silmälääkäri väittää 2, 071, joiden määrä on P16 miljoonaa palkkioiden vuonna 2006 sairaalassa Davao City huomata, että talonmies makaa sängyssä ja väittää olevansa PhilHealth akkreditoitu potilas. Vuonna 2006 PhilHealth peruuttaa akkreditoinnin Sara Medical Clinic Midsayap Ghost potilaille.

Historia

Filippiinien Medical Care -ohjelma alkoi vuonna 1971 sen jälkeen, Filippiinien Medical Care Act of 1969. Se valtuutti luominen Filippiinien Medical Care komissio. Vuonna 1990 laskuja läpäissyt joka johti merkittävää parannusta julkisen terveydenhuollon vakuutuksen. House Bill 14225 ja Senaatti Bill 01738 tuli Tasavallan laki 7875, joka tunnetaan nimellä "kansallinen sairausvakuutuslain 1995". Hyväksytty presidentti Fidel Ramos 14. helmikuuta, 1995. Tämä tulee perusteella Filippiinien Health Insurance Corporation. Sen 16. vuosipäivää laulu "PhilHealth: tāpat na Serbisyo, tāpat na Benepisyo, Lahat Panalo" otettiin käyttöön.

Edellinen artikkeli Fosforipentasulfidi
Seuraava artikkeli Flick